20260313 🗓
Le parcours de la personne âgée
Dans le cadre de son action sur le parcours pluriprofessionnel de la personne âgée, la CPTS œuvre pour une meilleure collaboration entre professionnels pour limiter les ruptures de soins chez nos aînés. Elle vous informe sur les dispositifs et acteurs de l’accompagnement de la personne âgée et promeut les dispositifs innovants pour un meilleur repérage de la fragilité et favoriser le bien vieillir.
Nos missions
Informer et sensibiliser les professionnels de santé sur le repérage de la fragilité et la prise en charge de la personne âgée.
Promouvoir les dispositifs innovants en lien avec la prise en charge du patient âgé.
Votre CPTS vous informe sur le parcours de la personne âgée et sur le rôle que vous, soignants, pouvez jouer pour améliorer ce parcours !
Repérage de la fragilité
Qu’est-ce que la fragilité ?
Elle est décrite comme une régression progressive des systèmes physiologiques liée à l’âge, qui entraîne une diminution des réserves de capacités intrinsèques1, ce qui confère une extrême vulnérabilité aux facteurs de stress et augmente le risque d’une série d’effets négatifs sur la santé.
Le repérage de la fragilité est un aspect essentiel de la prise en charge de la personne âgée. En effet, il favorise le mieux vieillir, puisqu’en détectant précocement les troubles rencontrés par les personnes âgées, il permet de mettre en œuvre les actions nécessaires pour remédier ou mitiger ces troubles.
Comment la repérer ?
ICOPE (Integrated Care for Older People) est un programme développé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour favoriser le repérage précoce de la fragilité chez les personnes âgées et prévenir la perte d’autonomie.
En autonomie ou à l’aide d’un professionnel de santé, cet outil disponible sur smartphone permet d’évaluer six fonctions :
Les étapes :
1. Avec le professionnel de santé, un proche ou en autonomie, le patient réalise le test sur son smartphone.
2. En cas de déclin observé dans une ou plusieurs fonctions, un professionnel spécifiquement formé réalise une exploration des différents domaines touchés, recherche les pathologies associées et évalue les besoins sociaux et environnementaux du patient.
3. À partir de cette évaluation, un plan de soins personnalisé est conçu incluant des recommandations pour chaque domaine altéré (examens à réaliser, aménagements du domicile, révision des ordonnances, etc.) pour une prise en charge pluridisciplinaire.
4. La prise en charge fait l’objet d’un suivi par le médecin traitant et/ou le professionnel de santé qui a réalisé l’évaluation. Pour les cas complexes, il peut être proposé une orientation vers le gériatre.
En Guyane, les résultats de la première évaluation sont automatiquement envoyés à l’Unité mobile de gériatrie. Si un déclin est observé, l’UMG peut réaliser l’évaluation approfondie et formuler le plan de soins personnalisé. Cette prise en charge peut également être effectuée par le médecin traitant et/ou tout professionnel de santé formé à l’évaluation STEP 2.
Quelle facturation pour les professionnels de santé ?
À ce jour, la réalisation du test ICOPE ne fait pas l’objet d’un code acte spécifique.
Il peut être cependant être facturé dans le cadre d’un Bilan prévention lequel est rémunéré à hauteur de 31,5 euros pour les professionnel de santé habilités à les réaliser (médecins, infirmiers, pharmaciens, sages-femmes).
Codes par profession :
Guides parcours
Dans le cadre de sa mission sur les parcours pluriprofessionnels, la CPTS Centre Littoral Guyanais s’engage en faveur de l’amélioration du parcours de santé des patients âgés, notamment en renforçant les connaissances, aptitudes et pratiques des professionnels de santé du territoire de la CPTS.
Dans ce cadre, le groupe de travail composé de médecins et d’infirmiers a créé un premier guide parcours sur la prise en charge du patient âgé ayant chuté. En effet, notre état des lieux ainsi que la littérature montrent que la chute du patient âgé n’est, en général, pas bien prise en charge menant à des retards de diagnostic et à une dégradation de l’état général du patient souvent déjà fragile.
D’autres guides sur le repérage et le suivi des patients atteints de dénutrition et de troubles cognitifs sont à venir.
Aides financières
- L’Allocation personnalisée d’autonomie (APA)
- L’Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)
- L’Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)
- L’Allocation simple d’aide sociale aux personnes âgées
- L’Aide ménagère
Pour qui ?
À partir de 60 ans pour les personnes âgées
en perte d’autonomie, c’est-à-dire ayant besoin d’aide pour accomplir les actes de la vie quotidienne et/ou qui nécessitent une surveillance régulière en raison de leur état de santé (GIR 1, GIR 2, GIR 3 ou GIR 4)
résidant sur le territoire français de façon stable et régulière
Pourquoi ?
Elle sert à payer (en totalité ou en partie) les dépenses nécessaires pour le maintien à domicile, en résidence autonomie ou en accueil familial malgré la perte d’autonomie. Elle peut par exemple financer :
- des services d’aide (pour s’habiller, se lever, manger, entretenir son logement, faire les courses, se déplacer…)
- des équipements ou des travaux d’aménagement du domicile
- des séjours en accueil de jour ou d’hébergement temporaire
- le salaire d’un proche aidant (hors époux(se), conjoint(e) ou pacsé(e))
Comment l’obtenir ?
Depuis 2023, un dossier unique permet de formuler une demande pour l’APA, versée par la versée par la Collectivité territoriale de Guyane (CTG) et pour l’aide au Bien vieillir chez soi (BVCS), versée par les Caisses de retraite. Les réponses aux questions posées dans le formulaire permettent d’orienter le dossier vers l’organisme compétent.
Les demandeurs de l’APA peuvent, dans le même formulaire, demander la Carte mobilité inclusion (CMI) qui donne des avantages facilitant les déplacements (stationnement, priorité, invalidité). Les demandeurs de l’aide BVCS doivent en faire une demande distincte par le biais du formulaire de demande à la MDPH (cerfa n°15692*01).
Ces aides ne sont pas cumulables entre elles, ni avec :
- La Prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP), mais la personne qui reçoit la PCRTP peut déposer un dossier de demande d’APA, pour pouvoir ensuite choisir, entre ces 2 aides, celle qui lui convient le mieux.
- La Prestation de compensation du handicap (PCH)
- L’Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP)
- L’Aide à domicile au titre de l’aide sociale départementale
- La Majoration pour aide constante d’une tierce personne (MTP)
Quel rôle pour le professionnel de santé ?
En plus du formulaire rempli et des pièces justificatives administratives : justificatif d’identité, RIB, dernier avis d’imposition ou de non-
imposition, votre patient peut joindre à sa demande d’APA un certificat médical.
Doivent y être renseignées :
- Les pathologies et signes cliniques contribuant à l’atteinte de l’autonomie
- Les prises en charge thérapeutiques
- Les perspectives d’évolution de l’atteinte de l’autonomie
- Les aides dont le patient a besoin pour sa mobilité et ses déplacements
- Une évaluation de la perte d’autonomie (capacité motrice, actes de la vie quotidienne, cognition)
- Les déficiences sensorielles (auditive, visuelle…)
Facultatif mais précieux, le certificat médical doit être rempli par le médecin traitant ou le gériatre. Ce certificat aide l’équipe médico-sociale qui se déplace au domicile du patient dans le cadre de l’instruction de sa demande à évaluer plus précisément la perte d’autonomie du patient et les aides dont il devrait bénéficier.
Il peut être complété par des comptes-rendus, bilans et autres documents permettant de mieux cerner la situation du patient.
Documents et contacts à transmettre à vos patients
Téléchargez le certificat médical relatif à une demande d’APA à domicile avec ou sans demande de CMI
Téléchargez le formulaire de demande d’aides à l’autonomie pour les personnes âgées à domicile (dossier unique)
Également disponibles sur le site de la Collectivité.
À retirer également :
- À la Direction de l’Autonomie
- À l’Unité Territoriale d’action sociale de la Collectivité territoriale (UTAS)
- Dans les mairies ou les Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS)
- Dans les EHPAD
- Dans les points d’accueil retraite du Département
À qui adresser les dossiers remplis ?
Pour les demandes d’APA
Collectivité Territoriale de Guyane
Direction de l’Autonomie
Hôtel Territorial – Carrefour Suzini
4179 route de Montabo – 97300 CAYENNE
Pour les demandes de BVCS
CGSS Guyane
Espace Turenne Radamonthe – Service ASRIASS
C.S. 37 015 – Route de Raban
97307 CAYENNE Cedex
Pour qui ?
Pour les personnes âgées
À partir de 65 ans
Ou avant si le patient remplit au moins 1 des conditions suivantes :
- Le patient justifie d’un taux d’incapacité permanente d’au moins 50%
- Le patient est reconnu inapte au travail et définitivement atteint un taux d’incapacité de 50%
- Le patient perçoit une retraite anticipée pour handicap
Dont les revenus mensuels (y compris ceux du conjoint, concubin ou partenaire pacsé) n’excèdent pas un certain montant (depuis le 1er janvier 2025, le montant à ne pas dépasser est de 1 034,28€ brut par mois).
Ces revenus peuvent être : un revenu professionnel, une pension alimentaire, une pension d’invalidité, une pension de retraite, un revenu de biens mobiliers et immobiliers. Ne sont pas pris en compte les diverses aides, allocations et prestations.
Résidant sur le territoire français de façon stable et régulière (si étranger, détenant un titre de séjour depuis au moins 10 ans)
Comment l’obtenir ?
En fonction de la situation
Si le patient n’est bénéficiaire que d’une seule retraite, il doit faire la demande auprès de l’organisme qui lui verse sa retraite :
- Sécurité sociale
- Mutualité Santé Agricole (MSA)
- Caisse nationale d’assurance vieillesse et Camivac
- Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales
Si le patient est bénéficiaire de plusieurs retraites (polypensionné), il doit faire sa demande dans l’ordre de priorité suivant :
- Au régime des non-salariés agricoles, si le patient touche une retraite de ce régime et si il est exploitant agricole à la date de sa demande
- Au régime général, si le patient touche sa retraite de ce régime
-
A l’organisme qui verse au patient la retraite la plus élevée à la date de sa demande
Si le patient n’a pas de retraite, il doit s’adresser au service social de la mairie de sa commune de résidence et déposer une demande de service de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Saspa) à l’aide d’un formulaire à déposer à la mairie ou au CCAS de sa ville de résidence.
Quel rôle pour le professionnel de santé ?
Dans le cas où le patient se déclare médicalement inapte au travail, il lui est demandé de joindre le rapport d’inaptitude au travail complété par le médecin.
Quel est son montant ?
Pour les personnes vivant seules :
- Le montant attribué est égal à la différence entre le montant maximum de l’Aspa par mois (1 034,28€) et le montant des revenus mensuels.
Pour les personnes vivant en couple :
- Si les deux personnes du couple reçoivent l’Aspa, le montant (par mois) de l’Aspa est égal à la différence entre 1 605,73€ et les revenus mensuels du couple.
- Si une seule personne reçoit l’Aspa, si les revenus mensuels du couple n’excèdent pas 571,45€, le montant par mois de l’Aspa est de 1 034,28€ ; entre 571,45€ et 1 605,73€ de revenus mensuels, le montant de l’Aspa est égal à la différence entre 1 605,73€ et le montant des revenus du couple.
L’Aspa peut être récupérée après le décès de la personne qui l’a reçu si l’actif net de la succession est au moins égal à 150 000€.
Pour qui ?
Pour les personnes âgées
- Invalides dont l’invalidité générale réduit leur capacité de travail ou de gain d’au moins ⅔
- Et qui n’ont pas encore l’âge d’obtenir l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa)
Dont les revenus mensuels n’excèdent pas un certain montant (revalorisé chaque 1er avril) :
- Si la personne vit seule : 914,85€ par mois
- Si elle vit en couple, les revenus du couple ne doivent pas dépasser 1 530,60€ par mois.
Ces revenus peuvent être : un revenu professionnel, une pension alimentaire, une pension d’invalidité, une pension de retraite, un revenu de biens mobiliers et immobiliers. Ne sont pas pris en compte les diverses aides, allocations et prestations.
Résidant sur le territoire français de façon stable et régulière (si étranger, détenant un titre de séjour depuis au moins 10 ans)
Comment l’obtenir ?
En fonction de la situation
Si le patient est bénéficiaire d’une pension d’invalidité, il doit faire la demande auprès de l’organisme qui lui verse sa pension :
- Caisse primaire d’assurance maladie
- Mutualité Santé Agricole (MSA)
- Caisse de retraite des fonctionnaires de l’État
- Caisse de retraite des agents des collectivités locales
Si le patient est bénéficiaire d’une pension de retraite anticipée ou d’une pension de réversion, il doit faire la demande auprès de l’organisme qui lui verse cette pension :
- Caisse primaire d’assurance maladie
- Mutualité Santé Agricole (MSA)
Quel est son montant ?
Pour les personnes vivant seules :
- Le montant de l’Asi est égal à la différence entre 914,85€ et le montant de leurs revenus mensuels.
Pour les personnes vivant en couple :
- Si les deux personnes du couple reçoivent l’Asi, le montant de l’Asi est égal à la différence entre 1 530,60€ et les revenus mensuels du couple.
- Si une seule personne reçoit l’Asi, son montant maximum est égal à la différence entre 914,85€ et le montant minimal de la pension d’invalidité (335,29€) soit 579,56€ maximum par mois.
- Si une personne reçoit l’Asi et l’autre l’Aspa, le montant de l’Asi est égal à la différence entre 765,30€ et la moitié du montant des revenus du couple.
Lorsque le patient atteint l’âge pour obtenir l’Aspa, l’Asi cesse de lui être versée. Quatre mois avant cette date, l’organisme qui lui verse l’Asi l’informe qu’il doit faire sa demande d’Aspa.
Pour qui ?
Pour les personnes âgées
- À partir de 65 ans ou à partir de 60 ans si reconnue inapte au travail
- Qui ont des difficultés pour accomplir les principales tâches ménagères
Dont les revenus mensuels n’excèdent pas un certain montant (revalorisé chaque 1er avril) :
- Si le patient vit seul : 1034,28€ par mois
- Si le patient vit en couple, les revenus du couple ne doivent pas dépasser 1 605,73€ par mois.
Qui ne bénéficient pas de l’APA et qui ne peuvent pas en bénéficier
Comment l’obtenir ?
Le patient doit faire la demande auprès du Centre communal d’action sociale (CCAS) ou à la mairie de sa ville de résidence.
Si l’aide est accordée, elle sera versée directement au service d’aide à domicile choisi par la personne, lequel doit être habilité à l’aide sociale par le conseil départemental. Une somme d’argent peut être versée directement à la personne, si :
- il n’existe pas de service d’aide à domicile dans sa commune,
- si la personne préfère avoir recours à un salarié qu’elle emploie elle-même.
Cette aide constitue une avance du conseil départemental et est récupérable sur succession, si cette dernière est supérieure à 46 000€.
Guide des services pour Personnes Âgées
La MAIA RG vous informe sur les acteurs du parcours de santé et de l’accompagnement médico-social en Guyane grâce à son annuaire “Ki Fè Koi”. Cet outil pratique vise à :
- Faciliter l’orientation des aidants et professionnels vers les bons interlocuteurs
- Accéder à une information claire et actualisée sur les dispositifs existants
- Renforcer la coordination entre les acteurs
Les actualités de l’action
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